Определение и срок беременности

«Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37⁰-41⁶ недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений».

Диагноз и расчет срока
Что	Правило	УУР/УДД	Раздел КР
Критерий диагноза	УЗИ: в полости матки один эмбрион/плод с сердцебиением, без пороков развития	—	2
Срок беременности и родов	При 1-м визите по дате последней менструации и данным УЗИ	A/2	2.2
Срок родов по менструации	+280 дней (40 недель) к первому дню последней менструации (при 28-дневном цикле); при ином цикле поправка	— (комментарий к A/2)	2.2
Беременность после ВРТ	Дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней культивирования эмбриона	— (комментарий к A/2)	2.2
Срок по УЗИ	В 1-м триместре по КТР; при КТР>84 мм по окружности головки. При расхождении с менструацией срок ставят по УЗИ в 11⁰-13⁶ недель	— (комментарий к A/2)	2.2

График визитов и обследований по триместрам

Оптимально 5-7 визитов к акушеру-гинекологу за нормальную беременность, первый визит в 1-м триместре (до 10 недель). Сроки по разделам 2.2–2.5 и алгоритму Приложения Б.

При каждом визите
Что	Когда	Кому	УУР/УДД	Раздел КР
Оценка жалоб	При 1-м и каждом визите	Все	C/5	2.1
Масса тела, рост, ИМТ	При 1-м и каждом визите	Все	B/2	2.2
АД на периферических артериях и пульс	При 1-м и каждом визите	Все	C/5	2.2
ОЖ, ВДМ, гравидограмма	При каждом визите после 20 недель	Все	B/2	2.2
Опрос о шевелениях плода	При каждом визите после 16-20 недель (после начала шевелений)	Все	A/1	2.2
Аускультация плода (фетальный допплер или стетоскоп)	При каждом визите с 22⁰ недель	Все	C/5	2.4
Белок в моче (лаборатория или тест-полоски)	При каждом визите после 22 недель	Все	C/4	2.3
Положение и предлежание плода	При каждом визите после 34-36 недель	Все	B/2	2.2

1-й визит (1-й триместр)
Что	Когда	Кому	УУР/УДД	Раздел КР
Анамнез, общий осмотр, пальпация молочных желез, гинекологический осмотр (бимануально, в зеркалах)	При 1-м визите; повторный гинекологический осмотр только по показаниям	Все	C/5; пальпация C/4	2.1; 2.2
ХГ (свободная β-субъединица) в сыворотке крови; ХГ в моче — при невозможности исследования крови	При явке в 1-м триместре	При невозможности УЗИ, для диагностики беременности	C/5	2.3
УЗИ матки и придатков (до 9⁶ недель) или УЗИ плода (после 10⁰ недель); метод выбора — трансвагинальное, при недоступности — трансабдоминальное (менее точно)	При 1-м визите в 1-м триместре	Задержка менструации ≥7 дней	C/5	2.4
Антитела к ВИЧ-1/2 + антиген p24	1-й визит (1-й или 2-й триместр) и 3-й триместр (лучше до 36 недель)	Все; партнеру также рекомендовано это исследование (комментарий, без отдельного УУР)	A/1	2.3
HBsAg и суммарные антитела к вирусу гепатита С	1-й визит (1-й или 2-й триместр) и 3-й триместр	Все; партнеру также рекомендовано это исследование (комментарий, без отдельного УУР)	C/4	2.3
Антитела к бледной трепонеме	1-й визит (1-й или 2-й триместр) и 3-й триместр	Все; партнеру также рекомендовано это исследование (комментарий, без отдельного УУР)	B/2	2.3
IgG и IgM к вирусу краснухи	Однократно при 1-м визите	Все (если не обследована до беременности)	C/5	2.3
Микроскопия влагалищных мазков (гонококк, трихомонады, дрожжевые грибы)	1-й визит (1-й или 2-й триместр) и 3-й триместр	Все	A/2	2.3
Группа крови AB0 и резус-фактор	Однократно при 1-м визите	Все (если не определены до беременности); партнеру резус при Rh(-) у женщины	B/1	2.3
Антитела к антигенам системы Резус	1-й визит, при отсутствии антител в 18⁰-20⁰, затем в 28⁰ недель	Резус-отрицательные; не проводят при Rh(-) партнере или Rh(-) плоде по НИПТ	B/1	2.3
Общий (клинический) анализ крови	При 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре	Все	B/2	2.3
Биохимический общетерапевтический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин общий и связанный, АЛТ, АСТ, глюкоза)	Однократно при 1-м визите	Все	C/3	2.3
ТТГ и АТ-ТПО	Однократно при 1-м визите	Все	A/2	2.3
Общий (клинический) анализ мочи	При 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре	Все	C/4	2.3
Посев мочи (культуральное исследование, автоматизированный посев)	Однократно при 1-м визите	Все	A/1	2.3
Цитология шейки матки	При 1-м визите	По дате и результату предыдущего исследования, ВПЧ, возрасту (КР «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия…» 2020)	A/2	2.3
ЭКГ	При 1-м визите и в 3-м триместре	Все	C/5	2.4
Консультации терапевта и стоматолога; офтальмолога	Терапевт и стоматолог: 1-й визит (1-й или 2-й триместр) и 3-й триместр; офтальмолог: при 1-м визите	Все	C/5	2.5
Консультация медицинского психолога	1-й визит (1-й или 2-й триместр) и 3-й триместр	Все	A/1	2.5
Скрининг I: ХГ (свободная β-субъединица) + PAPP-A + УЗИ с программным расчетом рисков ХА, ЗРП, ПР, ПЭ	11⁰-13⁶ недель	Все	A/1	2.3
УЗИ плода в организации экспертного уровня + PI в маточных артериях (предикция ранней ПЭ)	11⁰-13⁶ недель	Все	A/1 (PI — комментарий)	2.4
НИПТ (внеклеточная ДНК плода)	После 10 недель	Может быть предложен для дополнительной оценки риска ХА	—	2.3

2-й триместр
Что	Когда	Кому	УУР/УДД	Раздел КР
Скрининг II: УЗИ (ХА, пороки, риски ЗРП, ПР, ПЭ, плацента, воды) + УЗ-цервикометрия	18⁰-20⁶ недель	Все	A/1	2.4
Допплерография маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока	18⁰-20⁶ и 30⁰-33⁶ недель	Только группа высокого риска (ПЭ, ПР, ЗРП)	B/1	2.4
ПГТТ с 75 г декстрозы	24⁰-28⁰ недель	Если не выявлено нарушение углеводного обмена или не обследована на ранних сроках	B/2	2.3

3-й триместр
Что	Когда	Кому	УУР/УДД	Раздел КР
Повторно: ВИЧ, HBsAg, анти-HCV, сифилис, мазок, ОАК, ОАМ, ЭКГ, терапевт, стоматолог, психолог	Однократно в 3-м триместре (ВИЧ лучше до 36 недель)	Все	см. 1-й визит	Прил. Б; 2.3
Антирезусные антитела; иммуноглобулин антирезус Rho[D]**	Антитела в 28⁰ недель; введение в 28-30 недель	Резус-отрицательные без антител; не проводят при Rh(-) партнере или Rh(-) плоде по НИПТ	B/1; A/1	2.3; 5.2
КТГ плода	С 32⁰ недель 1 раз в 2 недели	Все	A/1	2.4
УЗИ плода (поздние пороки, крупный или маловесный плод)	34⁰-35⁶ недель	Все	A/1	2.4
Посев вагинального и ректального отделяемого на СГВ (S. agalactiae) или ПЦР	35⁰-37⁰ недель	Все; при положительном результате антибиотикопрофилактика в родах	B/1	2.3
Пельвиметрия (акушерский тазомер)	Однократно в 3-м триместре	Все	C/5	2.4; Прил. Б

Лабораторные и клинические пороги

Пороги, которые меняют тактику
Показатель	Порог	Действие	Раздел КР
Гемоглобин	Норма ≥110 г/л в 1-м и 3-м триместре, ≥105 г/л во 2-м триместре	Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендован ферритин	2.3
Глюкоза венозной плазмы натощак	≥5,1 ммоль/л, но не более 7,0 ммоль/л	Диагноз ГСД (по однократному определению)	2.3
Глюкоза венозной крови натощак	≥7,0 ммоль/л	Повторная глюкоза или HbA1c; манифестный СД при глюкозе натощак выше 7,0 ммоль/л или HbA1c >6,5%	2.3
ТТГ	>2,5 МЕ/мл и АТ-ТПО+, или >4,0 МЕ/мл независимо от АТ-ТПО	Консультация эндокринолога для назначения терапии гипотиреоза	2.3
Бессимптомная бактериурия	Колонии бактерий ≥10⁵ в 1 мл средней порции мочи без симптомов	Ведение по КР «Инфекция мочевых путей при беременности» 2022	2.3
Риск ХА по скринингу	Индивидуальный высокий риск ≥1/100	Повторное УЗИ плода в организации 3-й группы или медико-генетическом центре (C/5); при подтверждении инвазивная диагностика (A/1)	2.3; 2.4
Сроки инвазивной диагностики	Биопсия хориона 10-14 недель; амниоцентез >15 недель	Противопоказания: инфекции и воспаления любой локализации, угрожающий выкидыш или ПР	2.3
ВДМ по гравидограмме	Ниже 10-й или выше 90-й перцентили	УЗИ плода (развитие плода, количество околоплодных вод)	2.2
ЧСС плода при аускультации	Отсутствие ЧСС, тахикардия, брадикардия, аритмия	УЗИ плода, допплерография или КТГ	2.4
Антитела к антигенам системы Резус	Выявлены	Консультация в медицинской организации 3-й группы	2.3
Прибавка массы тела	1-й триместр не более 0,5 - 2 кг; за всю беременность по ИМТ (кг/м²): < 18,5 → 12,5 – 18 кг; 18,5 – 24,9 → 11,5 – 16 кг; 25,0 – 29,9 → 7 – 11,5 кг; ≥30,0 → 5 – 9 кг	Еженедельная норма во 2-м и 3-м триместре в Таблице 1 КР (см. калькулятор прибавки веса)	2.2
ВДМ по сроку (Таблица 2)	20-21 нед 18-24 см; 22-23 нед 21-25 см; 24-25 нед 23-27 см; 26-27 нед 25-28 см; 28-29 нед 26-31 см; 30-31 нед 29-32 см; 32-33 нед 31-33 см; 34-35 нед 32-33 см; 36-37 нед 32-37 см; 38-39 нед 35-38 см; 40-42 нед 34-35 см	Оценка по гравидограмме	2.2
ИМТ до беременности	≥30 кг/м²; ≤18,5 кг/м²	Группа высокого риска перинатальных осложнений; группа высокого риска ЗРП	5.1

Препараты, добавки и вакцинация

Витамины, микроэлементы, профилактика
Препарат	Доза и путь	Когда и кому	УУР/УДД	Раздел КР
Фолиевая кислота**	400-800 мкг в день перорально	За 2-3 месяца до беременности и первые 12 недель беременности; доза зависит от риска дефекта нервной трубки (комментарий)	A/1	3.3
Калия йодид**	200 мкг в день перорально	За 2-3 месяца до беременности и всю беременность	C/5	3.3
Колекальциферол**	500-1000 МЕ в день перорально; по инструкции 500 МЕ в 1-2 триместре, с 28 недель возможно 1000 МЕ	Всю беременность, только группа высокого риска гиповитаминоза D (темная кожа, витилиго, мало солнца, болезни ЖКТ, недостаточное питание, ожирение, анемия, диабет)	B/1	3.3
Поливитамины (± минеральные вещества)	С учетом доз выше, перорально	Всю беременность при высоком риске гиповитаминоза (болезни обмена витаминов, вегетарианская/веганская или низкокалорийная диета, ожирение, перегрузки)	—	3.3
Препараты железа	Профилактические дозы; при ЖДА лечебные по КР «Железодефицитная анемия» 2021	Группа риска латентного железодефицита и ЖДА (вегетарианская/веганская диета, неустранимая причина)	—	3.3
Омега-3 триглицериды	Доза не указана	Может быть рекомендован группе риска ПР и ЗРП, например курящим	—	3.3
Иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]**	Доза по инструкции, внутримышечно	28-30 недель; Rh(-) без антител в 28 недель. Если не введен в 28 недель, показан позже при отсутствии анти-Rh-антител. Не вводят при Rh(-) партнере или Rh(-) плоде	A/1	5.2
Иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** дополнительно	Доза по инструкции, внутримышечно	Rh(-) без антител после амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии хориона, плаценты	C/4	5.2
Антациды	—	Изжога без эффекта от диеты и образа жизни	B/2	3.2
Лекарственные средства, разрешенные к применению во время беременности, по КР «Геморрой» 2020	—	Геморрой без эффекта от профилактики запоров	B/2	3.2

Вакцинация во время беременности
Вакцина	Когда	Условие	УУР/УДД	Раздел КР
Грипп (трёх-четырехвалентные инактивированные, без консервантов)	В сезон гриппа во 2-3-м триместре; в группе повышенного риска с 1-го триместра	Все беременные; до беременности за 1 месяц	C/5	5.3
COVID-19	Срок по инструкции к вакцине	Планирующие и беременные	—	5.3
Дифтерия (с уменьшенным содержанием антигена), коклюш (с уменьшенным содержанием антигена, бесклеточная), столбняк, адсорбированная**	Против коклюша «возможно проводить» во 2-м или 3-м триместрах, но не позднее 15 дней до даты родов	Высокий риск инфицирования и нет вакцинации до беременности	—	5.3
Гепатит А, гепатит В (вакцины без консервантов), полиомиелит, менингококк, пневмококк, клещевой энцефалит; бешенство**	По показаниям	Полиомиелит, гепатиты А и В, менингококк, пневмококк: переезд в эндемичную зону, постконтактная профилактика, высокий риск заражения, если нет вакцинации до беременности; клещевой энцефалит: только высокий риск инфицирования; бешенство: лечебно-профилактическая иммунизация при контакте или укусе больным, подозрительным, диким или неизвестным животным	—	5.3
Живые аттенуированные (корь, краснуха, паротит, ветряная оспа и др.)	Противопоказаны	Желтая лихорадка у не привитой и не болевшей — только при предстоящем переезде в эндемичную зону или по эпидпоказаниям	C/5	5.3

Образ жизни и питание

Что сообщить пациентке
Тема	Рекомендация	УУР/УДД	Раздел КР
Кофеин	Снизить потребление; более 300 мг/сутки увеличивает риск прерывания беременности и маловесных детей	B/2	5.1
Физическая нагрузка	Регулярная умеренная, 20-30 минут в день; избегать контактных видов спорта, борьбы, спорта с ракеткой и мячом, подводных погружений	C/5	5.1
Работа	Отказ от длительного стояния, излишней нагрузки, ночной работы, работы с усталостью (B/2) и с рентгеновским излучением (C/4)	B/2; C/4	5.1
Курение и алкоголь	Отказ от курения (B/2) и от алкоголя (C/5)	B/2; C/5	5.1
Питание	Отказ от вегетарианства (риск ЗРП) (B/2); отказ от рыбы, богатой метилртутью (тунец, акула, рыба-меч, макрель); меньше печени и продуктов из нее (витамин А) (C/4)	B/2; C/4	5.1
Листериоз и сальмонеллез	Избегать непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета, плохо термически обработанных мяса и яиц	C/5	5.1
Длительный авиаперелет	Ходьба по салону, обильное питье, без алкоголя и кофеина, компрессионный трикотаж	C/5	5.1
Ремень безопасности	Трехточечный ремень: под животом по бедрам, через плечо, над животом между молочными железами; снижает риск потери плода в 2-3 раза	C/4	5.1
Масса тела	Нормализовать до беременности, прибавка по исходному ИМТ	A/2	5.1

Когда направить и госпитализировать

При нормальной беременности госпитализация нужна только для родоразрешения и для мероприятий по изосенсибилизации до 36-й недели в дневном стационаре (раздел 6). Беременные из районов, отдаленных от акушерских стационаров, без показаний к госпитализации в отделение патологии беременности направляются на дородовую госпитализацию в отделения акушерского ухода.

Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар
Показание	Критерий	Раздел КР
Роды, околоплодные воды	Развитие родовой деятельности; излитие или подтекание околоплодных вод	6
Угроза прерывания	Кровяные выделения (угроза выкидыша), признаки угрожающих ПР, ПОНРП, ИЦН	6
Рвота беременных	>10 раз в сутки и потеря массы тела >3 кг за 1-1,5 недели без эффекта от терапии	6
Диастолическое АД	Однократно ≥110 мм рт. ст. или двукратно ≥90 мм рт. ст. с интервалом не менее 4 часов	6
Систолическое АД; белок	≥160 мм рт. ст.; протеинурия (1+)	6
Полиорганная недостаточность	Головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, поражение печени, олиго/анурия, нарушения сознания, судороги в анамнезе, гиперрефлексия	6
Состояние плода	ЗРП 2-3 степени; нарушение по допплерометрии и КТГ; внутриутробная гибель плода	6
Прочее	Признаки хориоамнионита; острый живот; острые инфекционные и воспалительные заболевания	6

Направить к специалисту
Находка	Куда	Раздел КР
ВИЧ выявлен	Центр по профилактике и борьбе со СПИДом	2.3
Гепатит В или С выявлен; сифилис выявлен	Врач-инфекционист; врач-дерматовенеролог	2.3
Узловые образования молочных желез	Врач-онколог	2.2
Патологические изменения ЭКГ	Врач-кардиолог (C/5)	2.5
Факторы риска хромосомной или генной аномалии у пациентки или партнера (хромосомные или генные аномалии у супругов; дети с хромосомными или генными аномалиями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак)	Врач-генетик (C/5)	2.5
Выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей	Врач-сердечно-сосудистый хирург	3.1
Субъективное снижение шевелений плода	Пациентке незамедлительно обратиться в стационар или женскую консультацию	2.2
Пациентке обратиться к врачу	Рвота > 5 раз в сутки, потеря массы > 3 кг за 1-1,5 недели, АД > 120/80 мм рт. ст., нарушения зрения, сильная головная боль, боль внизу живота, эпигастральная боль, отеки, кровянистые или обильные жидкие выделения, лихорадка более 37,5, нет или изменены шевеления более 12 часов (после 20 недель)	Прил. В
В тексте КР расхождение: §2.2 — «при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода, ей следует незамедлительно обратиться»; Прил. В — «отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности)». Сверьтесь с полным текстом КР 288_2 (§2.2, Прил. В).

Не рекомендуется

Рутинно не проводить и не назначать
Что	Пояснение из КР	УУР/УДД	Раздел КР
Биохимический скрининг 2-го триместра (тройной, четверной)	Может быть назначен при отсутствии результатов скрининга 1-го триместра	C/1	2.3
Антитела анти-А, анти-В	Нет доказательной базы предикции ГБП по системе АВО	C/4	2.3
IgG, IgM к токсоплазме	Низкая специфичность, ложноположительные результаты; информировать о профилактике	B/3	2.3
Антитела к цитомегаловирусу; к вирусу простого герпеса	Низкая специфичность, ложноположительные результаты; ВПГ вне зависимости от рецидивов в анамнезе	C/5	2.3
ПЦР на ИППП, микробиоту влагалища, условно-патогенные микоплазмы	Только при жалобах или воспалительном мазке	—	2.3
Повторные гинекологические осмотры и регулярная пальпация молочных желез	Без показаний не рекомендованы	—	2.2
Допплерография в группе низкого риска	Не улучшает материнские и перинатальные исходы	—	2.4
Поливитамины в группе низкого риска гиповитаминоза	Польза доказана для фолиевой кислоты, колекальциферола, железа	C/1	3.3
Омега-3 триглицериды	Не снижают риск ГСД, ПР, ПЭ, ЗРП, послеродовой депрессии	B/1	3.3
Препараты железа при нормальном гемоглобине	Нет доказательств пользы рутинного назначения	A/2	3.3
Ретинол** (витамин А)	Дозы >10 000 МЕ могут быть тератогенны	A/1	3.3
Витамин Е; аскорбиновая кислота** (витамин С)	Не снижают риск ПЭ, ПР, ЗРП, антенатальной гибели, неонатальной смерти	A/1	3.3
Живые аттенуированные вакцины	Противопоказаны беременным; исключение — желтая лихорадка по показаниям (см. вакцинацию)	C/5	5.3
Прерывание беременности после непреднамеренной живой вакцины	Риск прерывания выше риска поствакцинальных событий	C/5	5.3

Источник

Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Российское общество акушеров-гинекологов. Минздрав России, ID 288_2, 2023. cr.minzdrav.gov.ru

УУР — уровень убедительности рекомендаций (A, B, C). УДД — уровень достоверности доказательств (1–5). Знаки ** и # у препаратов сохранены как в тексте КР (по правилам оформления КР Минздрава: ** — препарат из перечня ЖНВЛП, # — применение вне показаний инструкции).

Краткое изложение для специалистов. Не заменяет полный текст клинических рекомендаций. Перед применением сверяйтесь с полным текстом КР 288_2 в рубрикаторе Минздрава. Номер раздела КР указан в каждой строке.

Нормальная беременность — клинические рекомендации кратко (2023)

Какие обследования при нормальной беременности по триместрам по КР 2023?