Определение и классификация

Выкидыш (самопроизвольный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности. Определение включает также неразвивающуюся беременность (НБ).

Классификация и формы выкидыша
Форма	Определение / клиническая картина	Раздел КР
По сроку / по стадии плодного яйца	По сроку: ранний — до 9⁶ недель; поздний — с 10 до 21⁶ недель. По стадии: преэмбриональный — до 4⁶ недель; эмбриональный — с 5 до 9⁶ недель; фетальный — с 10 до 21⁶ недель	1.5
Угрожающий выкидыш (УВ)	Боли внизу живота и в пояснице, кровяные выделения. Тонус матки повышен, матка соответствует сроку, ШМ не укорочена. СБ эмбриона регистрируют (с 5-6 недель или при КТР≥7 мм). Исключить предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности	1.6
Выкидыш в ходу	Матка, как правило, меньше срока, регулярные схваткообразные сокращения, возможно подтекание вод. Внутренний и наружный зевы открыты, элементы плодного яйца в цервикальном канале или во влагалище	1.6
Неполный выкидыш	Беременность прервалась, в полости матки элементы плодного яйца; продолжающееся кровотечение	1.6
Полный выкидыш	Полная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки	Термины и определения
Неразвивающаяся беременность (НБ)	Гибель эмбриона или плода до 22 недель при отсутствии экспульсии продуктов зачатия. Диагноз устанавливают по УЗИ	1.6
Инфицированный (септический) выкидыш (ИВ)	Лихорадка, озноб, боли, кровяные, иногда гноевидные выделения; тахикардия, тахипноэ, дефанс; матка болезненная, мягкая	1.6

Диагностика

Диагноз предполагают по болям внизу живота и/или в пояснице и кровяным выделениям при ранее подтверждённой клинической беременности. Подтверждают при УЗИ.

Обследование
Что	Кому / когда	Детали	УУР/УДД	Раздел КР
Осмотр, термометрия, ЧСС, ЧДД, АД	Всем	Оценка общего состояния	C/5	2.2
Пальпация и перкуссия брюшной стенки	Всем	Болезненность, дефанс, симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, свободная жидкость в брюшной полости	C/5	2.2
Осмотр ШМ в зеркалах	Всем	Выделения, экспульсия элементов плодного яйца, пролабирование плодного пузыря, состояние зева	C/5	2.2
Бимануальное исследование	Всем (исключение — в деталях)	Дифдиагностика с внематочной беременностью; размеры матки и соответствие сроку; состояние и болезненность придатков, сводов влагалища. При подтверждённой по УЗИ маточной беременности и высоком риске выкидыша (гематома, умеренные/обильные выделения, тонус) можно ограничиться осмотром в зеркалах	C/5	2.2
ХГ (свободная β-субъединица) в сыворотке крови	Всем, для диагностики беременности	Исследование мочи на ХГ — при невозможности исследования крови. Независимо от менструации, контрацепции, стерилизации	C/5	2.3
Повторный ХГ через 48 часов	Беременность неопределённой (неясной) локализации	Расчёт ХГ2/ХГ1 — см. таблицу ниже	B/1	2.3
С-реактивный белок	Лихорадка, озноб, гноевидные выделения	Диагностика ИВ	A/1	2.3
Антитела к антигенам системы Резус	Rh-отрицательные, партнёр Rh-положительный или неизвестен	Если не определяли в эту беременность	A/1	2.3
Микроскопия влагалищных мазков + pH	УВ при сохранении беременности	Инфекционно-воспалительные и дисбиотические состояния	C/4	2.3
Молекулярно-биологическое исследование на ИППП (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium)	УВ при сохранении беременности; ИВ	При ИВ также культуральное исследование на аэробы и факультативные анаэробы (C/5)	C/5	2.3
Тест на подтекание вод (pH, ПСИФР-1, ПАМГ-1)	УВ во 2-м триместре при подозрении на ПРПО	Симптом «папоротника»: ложноотрицательные >20%; нитразиновый тест (pH): ложноположительные 5-30%	A/1	2.3
УЗИ матки и придатков (до 9⁶ недель) или УЗИ плода (с 10⁰ недель)	Всем	Метод выбора — трансвагинальное УЗИ; трансабдоминальное (если трансвагинальное недоступно) менее точно для диагностики осложнений ранних сроков	A/1	2.4
Повторное УЗИ через 7-10 дней	Подозрение на НБ	Диагноз НБ при возможности подтверждают два врача УЗД. «Особую осторожность следует соблюдать при постановке диагноза НБ до 8 недель беременности, особенно у женщин, не имеющих никаких клинических симптомов»	C/5	2.4
Патолого-анатомическое исследование материала	Ранние и поздние выкидыши, НБ, материал после вакуум-аспирации	Подтверждение беременности, исключение трофобластической болезни	C/5	2.5

Повторный ХГ: отношение ХГ2/ХГ1 через 48 часов (беременность неясной локализации)
ХГ2/ХГ1	Тактика	УУР/УДД	Раздел КР
>0,8 при ХГ ≥1000 МЕ/мл	УЗИ матки и придатков трансвагинальное (при невозможности — трансабдоминальное) для определения локализации плодного яйца	—	2.3
≥2	Прогноз развития беременности благоприятный	—	2.3
0,5-0,7	Прекратить УЗИ-контроль; исследовать ХГ до ≤100 МЕ/мл, кратность зависит от исходного уровня	—	2.3
<0,5	Прекратить наблюдение	—	2.3
Не снижается + кровотечение и боль	Может быть выполнена диагностическая лапароскопия	—	2.3

УЗ-критерии (Таблица 2 КР)
Форма	Данные УЗИ	Раздел КР
УВ	Наружный зев сомкнут, СБ эмбриона (с 5-6 недель или при КТР ≥7 мм)/плода есть, признаки отслойки хориона/плаценты с гематомой (ретрохориальной, ретроплацентарной, ретроамниотической) или кровотечение	2
Выкидыш в ходу	Цервикальный канал расширен, плодное яйцо деформировано, в нижней части полости матки или в цервикальном канале, СБ нет, тотальная или субтотальная отслойка	2
Анэмбриония	Плодное яйцо >13 мм без желточного мешка, или >18 мм без эмбриона, или амниотическая полость без желточного мешка и эмбриона при сроке >6 недель	2
В тексте КР расхождение: §2 — «плодное яйцо диаметром >13 мм без желточного мешка, или >18 мм без эмбриона»; §2 — «Отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца 16-24 мм»; §2 — «Отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца ≥25 мм». Сверьтесь с полным текстом КР 670_2 (§2).
Неполный выкидыш	Гетерогенные и/или гиперэхогенные включения вдоль эндометрия или канала ШМ	2
Полный выкидыш	В матке не определяются продукты зачатия	2
НБ: достоверные критерии	Наружный зев закрыт, СБ нет, и: · нет СБ при КТР≥7 мм; · нет эмбриона при среднем диаметре плодного яйца ≥25 мм; · нет эмбриона и СБ через ≥14 дней после УЗИ с плодным яйцом без желточного мешка; · нет эмбриона и СБ через ≥ 10 дней после УЗИ с плодным яйцом и желточным мешком	2
НБ: сомнительные признаки	· нет СБ при КТР <7 мм; · нет эмбриона при среднем диаметре плодного яйца 16-24 мм; · нет эмбриона и СБ через <14 дней (яйцо без желточного мешка) или <10 дней (с желточным мешком); · нет эмбриона в сроке ≥ 6 недель от первого дня последней менструации при регулярном цикле; · пустое плодное яйцо; · желточный мешок >7мм или <2 мм; · <5 мм разницы между средним диаметром плодного яйца и КТР	2
Беременность неопределённой жизнеспособности	Маточная беременность, при которой при УЗИ средний внутренний диаметр плодного яйца <20 мм, или желточный мешок и/или эмбрион не визуализируются, или КТР <6 мм при отсутствии СБ	Термины и определения

Лечение

Тактика по форме выкидыша
Ситуация	Тактика	УУР/УДД	Раздел КР
УВ	Лечебно-охранительный режим: ограничение физической нагрузки, режим сна и бодрствования, ограничение половой жизни. «Нет убедительных данных о том, что соблюдение постельного режима предотвращает потерю беременности»	C/5	3.1
НБ или неполный выкидыш в 1-м триместре (до 12 недель) без кровотечения и признаков инфицирования	3 пути: выжидательная тактика 7-14 дней, медикаментозное опорожнение полости матки, хирургическая тактика. Медикаментозное — без анемии, инфицирования, кровотечения, нестабильной гемодинамики. Выжидательная — если пациентка поблизости от медицинской организации и дала согласие	—	3.2
Неполный выкидыш и НБ	Вакуум-аспирация содержимого полости матки; предпочтительна по сравнению с выскабливанием. Выскабливание — только при невозможности вакуум-аспирации	A/1	3.3
ИВ	Вакуум-аспирация или выскабливание полости матки + антибактериальная терапия в стационаре	A/1	3.2; 3.3
Анестезия при хирургическом лечении НБ, неполного выкидыша, ИВ	Общая анестезия, преимущественно внутривенная; пропофол** не более 2,5 мг/кг. При невозможности — нейроаксиальная, спинальные иглы 25-27G	C/5	3.3

Лекарственная терапия
Препарат	Доза / путь	Показание	УУР/УДД	Раздел КР
Дидрогестерон или препараты прогестерона	Доза в КР не указана («в рекомендованных дозах»)	УВ, с целью сохранения беременности	A/1	3.2
Дротаверин**	По требованию, по инструкции	УВ, жалобы на спазмы	C/5	3.2
Транексамовая кислота**	По схеме согласно инструкции	УВ с обильными кровяными выделениями	C/5	3.2
#Мизопростол или #мифепристон, затем #мизопростол	Схемы — Приложение А3	НБ или неполный выкидыш в 1-м триместре (до 12 недель) без анемии, инфицирования, кровотечения, нестабильной гемодинамики	A/1	3.2
#Мифепристон + #мизопростол**	#Мифепристон 200 мг перорально за 24 часа до #мизопростола** 800 мкг вагинально	Схема медикаментозного прерывания НБ; эффективнее монотерапии #мизопростолом**	—	Прил. А3
#Мизопростол** (монотерапия)	800 мкг вагинально. Повторная доза при отсутствии ответа — не ранее чем через 3 часа и не позднее 7 дней (оптимально через 48 часов). «#Мизопростол** может вызывать лихорадку в течение 24 часов после введения, что не должно быть истолковано, как признак инфекции»; клиническая картина ИВ — раздел 1.6	НБ и неполный выкидыш	—	Прил. А3; 1.6
#Мифепристон, затем #мизопростол**	Схемы — Приложение А3; отдельной схемы для 2-го триместра в нём нет	НБ во 2-м триместре (после 12 недель), плодные оболочки интактны, ШМ закрыта	C/5	3.2
#Мизопростол**	Схемы — Приложение А3; отдельной схемы для 2-го триместра в нём нет	НБ во 2-м триместре при излитии или подтекании вод и расширенном цервикальном канале	C/5	3.2
НПВП (группа M01A)	—	Медикаментозное прерывание НБ: обезболивание, противовоспалительный эффект	B/2	3.2
Бромокриптин** или #каберголин	Бромокриптин** по инструкции; #каберголин 1 мг однократно. В день прерывания, но не ранее чем через 4 часа	После выкидыша во 2-м триместре, подавление лактации	B/2	3.2
Антибиотикопрофилактика: доксициклин, или #азитромицин, или #метронидазол	За 1 час до или сразу после вмешательства. Доксициклин по инструкции; #азитромицин 500-1000 мг однократно перорально; #метронидазол 500 мг перорально перед абортом, 500 мг через 4 и 8 часов после	Хирургическое лечение неполного выкидыша или НБ	C/5	3.2
Иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]**	В течение 72 часов после первого приема #мизопростола** или после хирургического лечения; также при отслойке хориона/плаценты или кровяных выделениях из матки	Rh(D)-отрицательные, партнёр Rh(D)-положительный или неизвестен, нет изоиммунизации	1/A (так в тексте КР; по шкалам Прил. А2 УУР — буква, УДД — цифра)	3.2
Окситоцин**	5 МЕ внутривенно или внутримышечно	После хирургического удаления плодного яйца, уменьшение кровопотери	B/1	3.2
Антибактериальные препараты системного действия	Внутривенно, эмпирически, широкого спектра. Коррекция по результатам культурального исследования через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей и/или резистентности возбудителя. Схемы: гентамицин + клиндамицин ± пенициллины; пенициллины + гентамицин + метронидазол; цефалоспорины II или III поколения + метронидазол**; пиперациллин+[тазобактам]; карбапенемы — консилиумом	ИВ, в стационаре	A/1	3.2

Когда госпитализировать

Показания к госпитализации и выписке
Ситуация	Решение	Раздел КР
УВ	Госпитализация в стационар	6
Выкидыш в ходу или неполный выкидыш, сопровождающийся кровотечением	Госпитализация в стационар	6
ИВ	Госпитализация в стационар	6
Кровотечение из половых путей с нестабильной гемодинамикой	Госпитализация в стационар	6
После выкидыша без кровотечения и признаков инфицирования	Выписка	6
После купирования симптомов УВ	Выписка	6

Не рекомендуется

Чего не делать
Что	Когда	УУР/УДД	Раздел КР
Вакуум-аспирация или выскабливание полости матки	Полный выкидыш	C/5	3.3
Выжидательная тактика	Кровотечение, коагулопатия, тяжёлая анемия, признаки инфицирования, нестабильная гемодинамика, предыдущий негативный опыт выжидательной тактики	—	3.2

Наблюдение после выкидыша

Наблюдение
Что	Когда	Детали	УУР/УДД	Раздел КР
УЗИ матки и придатков	Через 7-14 дней после выкидыша	Подтверждение полного выкидыша; метод выбора — трансвагинальное УЗИ	C/5	2.4
Оценка факторов риска выкидыша	При УВ; при выкидыше в ходу или свершившемся выкидыше	При УВ — возможное устранение факторов риска; после выкидыша — планирование следующей беременности	C/5	2.1
Половая жизнь и контрацепция	После прерывания беременности	Не заниматься сексом 2 недели, далее контрацепция «в течение нескольких месяцев» (информация для пациента, Приложение В)	—	Прил. В

Критерии качества КР: повторный ХГ через 48 часов (при неясной локализации); УЗИ; повторное УЗИ через 7-10 дней при подозрении на НБ; УЗИ через 7-14 дней после выкидыша; патолого-анатомическое исследование; антибактериальная терапия при ИВ; антирезус-иммуноглобулин в течение 72 часов; антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении; вакуум-аспирация при неполном выкидыше, НБ и ИВ.

Источник

Клинические рекомендации «Выкидыш (самопроизвольный аборт)». Российское общество акушеров-гинекологов. Минздрав России, ID 670_2, 2024. cr.minzdrav.gov.ru

УУР — уровень убедительности рекомендаций (A, B, C). УДД — уровень достоверности доказательств (1–5). Знаки ** и # у препаратов сохранены как в тексте КР (по правилам оформления КР Минздрава: ** — препарат из перечня ЖНВЛП, # — применение вне показаний инструкции).

Краткое изложение для специалистов. Не заменяет полный текст клинических рекомендаций. Перед применением сверяйтесь с полным текстом КР 670_2 в рубрикаторе Минздрава. Номер раздела КР указан в каждой строке.

Выкидыш — клинические рекомендации кратко (2024)

Как вести выкидыш и неразвивающуюся беременность по клиническим рекомендациям 2024?